Die S3-Leitlinie „Komplementärmedizin bei onkologischen PatientInnen“ – ein Erfahrungsbericht
Die S3-Leitlinie „Komplementärmedizin bei onkologischen PatientInnen“ – ein Erfahrungsbericht
Inge Koch
In die neu erschienene S3-Leitlinie „Komplementärmedizin bei onkologischen PatientInnen“ wurde auch die Homöopathie aufgenommen – wir berichteten im VKHD-Newsletter Nr.75 bereits davon. Beteiligt an dieser Leitlinie war auch die Kollegin (und VKHD-Mitglied) Inge Koch, Marburg. Hier schildert sie spannende Details eines langwierigen Prozesses:
Die S3-Leitlinie „Komplementärmedizin bei onkologischen PatientInnen“ – ein Erfahrungsbericht
AWMF-Leitlinien genießen in der Medizin einen hohen Stellenwert, gelten sie doch als (firmen)unabhängige, systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für den Alltagsgebrauch, erarbeitet auf der Grundlage der Evidenzbasieren Medizin. Verblindete, randomisierte klinische Studien und Systematische Reviews haben dabei den höchsten Stellenwert.
Der Zufall wollte es, dass ich von meinem Berufsverband als Krankenhausapothekerin (ADKA) im August 2017 gefragt wurde, ob ich als Delegierte an der Erarbeitung der S3- Leitlinie „Komplementärmedizin für onkologische PatientInnen“ mitarbeiten wollte. Dies war ein stellenweise recht zeitaufwändiger Prozess: sehr viele Studien mit trockenen Daten mussten gelesen werden, und wir feilschten akribisch um Formulierungen. Aber es war auch interessant, mitzuerleben, wie so eine Leitlinie entsteht und gut, einen Beitrag dazu leisten zu können.
Die Koordinatorin der Leitlinie, Frau Professor Hübner, war mir damals nicht bekannt, und so fragte ich beim Vorbereitungstreffen im Januar 2018 gänzlich ahnungslos, warum denn keine Heilpraktiker eingeladen seien, da diese Berufsgruppe doch die meiste Erfahrung mit komplementären Methoden habe. Meine Anregung wurde mit der Begründung abgelehnt, dass das Reisekostenbudget dafür nicht ausreiche und man auch nicht wisse, an welche Heilpraktikerverbände man sich wenden solle.
Die Erstellung einer Leitlinie ist ein durchstrukturierter Prozess:
Die Mitglieder der Leitlinienkonferenz, bestehend aus den Delegierten der teilnehmenden medizinischen Fachgesellschaften, der Deutschen Krebsgesellschaft, Berufsverbänden und Patientenvertretern werden in Arbeitsgruppen eingeteilt, die jeweils ein Themengebiet bearbeiten.
Ein professionelles Team führt die Literaturrecherche nach randomisierten Studien und Systematischen Reviews (SRs) durch1.
Die gefundenen Studien und SRs werden nach sogenannten PICO-Fragen (Patientenpopulation / Intervention / Comparison / Outcome)2 in Evidenztabellen übersichtlich zusammengestellt und nach den Oxford Kriterien3 bewertet. Jede Studie wurde auch mit einem Kommentar, insbesondere zu Schwachstellen, versehen. Häufige Kritikpunkte sind:
kleine Probandenzahlen, fehlende Daten, Unterschiede in den randomisierten Gruppen, hohe drop-out-Rate oder fehlende vergleichbare Intervention in der Vergleichsgruppe.
Die Literatur- und Evidenztabellen werden den einzelnen Arbeitsgruppen zur Bearbeitung zur Verfügung gestellt.
Die Arbeitsgruppen erstellen auf der Grundlage der vorhandenen Literatur und eigener Expertise Empfehlungen zur jeweiligen Methode, über die dann mit allen Mitgliedern abgestimmt wird.
Die Arbeitsgruppen werden koordiniert von jeweils einer Sprecherin, die auch den Austausch mit dem Evidenz-aufarbeitenden Team/der Steuergruppe übernimmt. Die Kommunikation erfolgte via E-Mail, die Daten wurden in einer Cloud bereitgestellt.
Homöopathie war neben Akupunktur/Akupressur, Anthroposophischer Medizin und „Klassischen Naturheilverfahren“ dem Themengebiet „Medizinische Systeme“ („whole medical systems“) zugeordnet.
Von den 16 gefundenen Studien auf Ebene 1 (SRs, RCTs) erfüllten 6 Studien die vorgegebenen Anforderungen.
Auf meinen Vorschlag, die Studie von Rostock et al. „Classical homeopathy in the treatment of cancer patients - a prospective observational study of two independent cohorts”
(https://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2407-11-19) noch einzubeziehen, wurde leider nicht eingegangen, vor allem, weil sie kein RCT, sondern eine prospektive Interventionsstudie ist.
Oft gab es in den Studien bei einigen Punkten Verbesserungen in der Homöopathie-Gruppe, die aber nur vorübergehend oder statistisch nicht signifikant waren. Dabei wurde in den meisten dieser Studien keine klassische Homöopathie angewendet.
Die evidenzbasierte Empfehlung zur klassischen Homöopathie „Erstanamnese in Kombination mit individueller Mittelverschreibung kann zur Verbesserung der Lebensqualität bei onkologischen Patienten zusätzlich zur Tumortherapie erwogen werden“ basiert daher einzig auf der Studie von Frass (2015) zur Verbesserung der Lebensqualität (globaler Gesundheitszustand und subjektives Wohlbefinden).4
Vor der Abstimmung über die Empfehlung zur Homöopathie wurde diskutiert. Hierbei wurde mir bewusst, dass nur die allerwenigsten Delegierten sich mit Homöopathie auskennen. Jeder der Delegierten ist Experte auf seinem eigenen Forschungs- und Tätigkeitsgebiet und hat von vielen anderen Methoden und Therapien, über die abgestimmt wird, oft nur wenig Ahnung. Entschieden wird dann nach der Datenlage, die von der Arbeitsgruppe und den Moderatoren präsentiert wird. (So ging es mir selbst auch bei einigen Themen.) Den meisten war z.B. die Behandlungsweise der „Klassischen Homöopathie“ im Gegensatz zu Akutbehandlung mittels bewährter Indikation oder Komplexmitteln nicht geläufig. Hier konnte durchaus Aufklärungsarbeit geleistet werden. Dass das Abstimmungsergebnis mit über 75% Zustimmung so deutlich ausfiel, war wohl nicht nur für mich eine Überraschung.
Spannend wurde es noch Anfang 2020, als die Konsultationsfassung der Leitlinie zur Diskussion freigegeben wurde und es Anträge gab, die die Streichung der Homöopathie-Empfehlung forderten.
Die angeführten Argumente konnten von der Arbeitsgruppe jedoch entkräftet werden. Außerdem wurde in diesem Zuge von der Arbeitsgruppe der wichtige Hinweis auf die neue Studie von Frass (2020)5 eingebracht. Für eine neue Abstimmung war es schon zu spät, aber immerhin wird die Studie ausführlich im Hintergrundtext erwähnt. Auf dieser Grundlage wird es hoffentlich in einem Update zumindest zu einer „Sollte“- Empfehlung für die Homöopathie kommen, denn die Ergebnisse zeigen nicht nur eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität, sondern auch eine längere mediane Überlebenszeit der homöopathisch behandelten Lungenkrebs-Patient*innen. Außerdem bekamen sowohl die Homöopathie- als auch die Placebogruppe die gleiche „Aufmerksamkeit“ in Form von Anamnese- und Follow-up-Gesprächen, sodass hier das „Placebo-Argument“ hinfällig ist.
Alles in Allem war es eine wichtige Erfahrung für mich und ich habe einige sehr kompetente und engagierte Menschen kennen gelernt. Ich durfte mein verhältnismäßig bescheidenes Wissen in den Hintergrundtext einbringen und es hat sich gelohnt, genau hinzuschauen und Einiges zu hinterfragen. Und ein bisschen Glück gehört natürlich auch immer dazu.
Inge Koch, Heilpraktikerin und Apothekerin für klinische Pharmazie
1 Ein- und Ausschlusskriterien s.S.45 des Leitlinienreports
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Komplementär/Version_1/LL_Komplementär_Leitlinienreport_1.0.pdf
2 PICO-Fragen s.S.45 des Leitlinienreports
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Komplementär/Version_1/LL_Komplementär_Leitlinienreport_1.0.pdf
3 Oxford Kriterien S.48 des Leitlinienreports
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Leitlinien/Komplementär/Version_1/LL_Komplementär_Leitlinienreport_1.0.pdf
4 Frass, M., Friehs, H., Thallinger, C., Sohal, N. K., Marosi, C., Muchitsch, I., . . . Oberbaum, M. (2015). Influence of adjunctive classical homeopathy on global health status and subjective wellbeing in cancer patients - A pragmatic randomized controlled trial. Complementary Therapies in Medicine, 23(3), 309-317
5 Frass, M., Lechleitner, P., Gründling, C., Pirker, C., Grasmuk‐Siegl, E., Domayer, J., . . . Muchitsch, I. (2020). Homeopathic Treatment as an Add‐On Therapy May Improve Quality of Life and Prolong Survival in Patients with Non‐Small Cell Lung Cancer: A Prospective, Randomized, Placebo‐Controlled, Double‐Blind, Three‐Arm, Multicenter Study. The oncologist, 25(12), e1930-e1955
