Was ist unter Telemedizin zu verstehen?

Es handelt sich um einen sehr umfassenden und uneinheitlich definierten Begriff. Die Bundesärztekammer (BÄK) hat für sich festgelegt, dass es sich dabei (im Wesentlichen) um einen Sammelbegriff für verschiedenartige „ärztliche“ Versorgungskonzepte handelt, die medizinische Leistungen der Gesundheitsversorgung in den Bereichen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation sowie bei der ärztlichen Entscheidungsberatung über räumliche Entfernungen hinweg beinhalten und dabei Informations- und Kommunikations-Technologien eingesetzt werden. Nicht alles, was darunterfällt, ist in der Heilpraktiker-Praxis relevant, zulässig und sinnvoll.

Zu dem großen Spektrum der Informations- und Kommunikations-Technologien gehören nicht nur spezielle technische Verfahren und Konzepte zur Diagnostik und medizinischen Verlaufskontrolle von Behandlungen, etc. Konkret fällt darunter jegliche Form der Fernbehandlung, auch via Telefon, Videokonferenz oder Befundübermittlung über eine Onlineplattform. Daher kann das Thema für alle Heilpraktiker*innen wichtig sein.

Fernbehandlung

Die Zulässigkeit der Telemedizin wurde von den Ärztekammern definiert und ist für die Ärzt*innen bindend. Fernbehandlungen waren den Ärzt*innen zum Schutz der Patient*innen lange verboten, da man davon ausging, dass es außerhalb des persönlichen Kontaktes – ohne eine körperliche Untersuchung der Patient*innen – keine Möglichkeiten gab, eine sorgfaltsgerechte Befunderhebung und Anamnese durchzuführen.

Die dazu letzte Änderung durch die Bundesärztekammer (BÄK), die von fast allen Landesärztekammern übernommen und zum Teil angepasst wurde, beinhaltet eine Lockerung des grundsätzlich weiterhin geltenden Fernbehandlungsverbots aufgrund der neuen technischen Möglichkeiten in einigen medizinischen Bereichen. Dabei bleibt der persönliche Kontakt zwischen Arzt/Ärztin und Patient*in der sogenannte Goldstandard und ist damit weiterhin wesentlich.

In dem neuen § 7 Abs. 4 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) steht:

„Ärztinnen und Ärzte beraten und behandeln Patientinnen und Patienten im persönlichen Kontakt. Sie können dabei Kommunikationsmedien unterstützend einsetzen. Eine ausschließliche Beratung oder Behandlung über Kommunikationsmedien ist im Einzelfall erlaubt, wenn dies ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation gewahrt wird und die Patientin oder der Patient auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt wird.“

Für Heilpraktiker*innen gibt es keine Allgemeingültige Berufsordnung (BO). Die Verbände können sich jeweils eine eigene BO geben. In den meisten BO der Heilpraktiker*innen befindet sich noch ein generelles Verbot der Fernbehandlung. Eine solche Regelung enthält auch Nr. 16 der BO des VKHD. Hierzu ist jedoch eine Aktualisierung mit Anpassung an den neuen rechtlichen Standard in Arbeit. Unabhängig davon haben die BO der Heilpraktiker*innen keine so weitreichende rechtliche Auswirkung, wie die BO der Ärzt*innen. Sie können lediglich eine Auswirkung im Rahmen der Mitgliedschaft in dem jeweiligen Verband haben.

Ein ausdrückliches Verbot der Fernbehandlung mit haftungsrechtlichen Folgen gibt es für Heilpraktiker*innen nicht. Zwar unterliegen Heilpraktiker*innen nicht den Regelungen der Ärztekammern, der rechtliche Hintergrund des Schutzgedankens des § 7 Abs. 4 MBO-Ä dürfte aber auch auf Heilpraktiker*innen zu übertragen sein.

Letztlich können wir davon ausgehen, dass auch Heilpraktiker*innen grundsätzlich Fernbehandlungen im Sinne des § 7 Abs. 4 MBO-Ä in dem sehr eingeschränkten Rahmen durchführen können. In jedem Fall müssen sie dabei den Fachstandard in der angewendeten Behandlungsmethode einhalten, sowie insbesondere sicherstellen, dass die üblichen medizinischen Sorgfaltspflichten bei Diagnose und Behandlung beachtet werden.

Grundsätzlich darf jedoch aus Datenschutzgründen die Korrespondenz, die vertrauliche Gesundheitsdaten von Patient*innen enthält, nicht über „normale“ E-Mails stattfinden. E-Mail- Korrespondenz ohne geschützte Gesundheitsdaten fallen nicht unter die Regelungen zur Fernbehandlung. Kurze telefonische, die Behandlung ergänzende Kontakte zu den Patient*innen, stellen in der Regel kein Problem dar. Ausschließliche oder überwiegend telefonische Sprechstunden dürften, aufgrund der sehr eingeschränkten Wahrnehmungsmöglichkeiten des Patientenbefindens, nicht den erforderlichen medizinischen und fachlichen Sorgfaltspflichten entsprechen. Der Schwerpunkt wird hier daher auf die Möglichkeit der Video-Sprechstunde gelegt.

Was bedeuten die Anforderungen zur Fernbehandlung im Detail?

• Wenn es sich um eine Behandlung / Beratung im Sinne der Heilkunde handelt, hat der persönliche Kontakt mit den Patient*innen den Vorrang.
• Unterstützend können Kommunikationsmedien als Ausnahme eingesetzt werden, wenn auch dabei die medizinische und fachliche Sorgfalt in ausreichendem Maße angewandt werden kann.
• Wichtig ist es, dass Sie, im Rahmen Ihrer heilpraktisch zu erwartenden Kenntnisse, eine ausreichende Diagnose stellen können und differenzialdiagnostisch insbesondere keine schwerere Erkrankung aufgrund des fehlenden persönlichen Kontakts zur Patient*in übersehen. Es ist unbedingt zu bedenken, welche Auswirkungen es auf die konkrete Behandlung hat, dass bei der ausschließlichen Fernbehandlung nicht alle Sinne und erforderlichen Untersuchungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Das gilt auch für die Homöopathie. Ebenso wird für die psychotherapeutische Behandlung die Atmosphäre der Gesprächstherapie unter physischer Anwesenheit der Heilpraktiker*in einen Unterschied machen. Grundsätzlich besteht für Therapeut*innen im Rahmen des rein telemedizinischen Kontaktes mit den Patient*innen ein erhöhtes Haftungsrisiko, je weniger Sinnesqualitäten eingesetzt werden können. Als behandelnde Therapeut*in sind Sie verantwortlich für die von Ihnen gestellte Diagnose. Auch wenn Patient*innen zuvor schon bei einer Ärztin/einem Arzt oder einer Psycholog*in waren, müssen Sie sich noch einmal ein eigenes Bild vom gesundheitlichen Zustand der Patient*in machen.
• Die betreffenden Patient*innen müssen vorab über die Besonderheiten der Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt werden, und es muss eine ebenso sorgfältige Dokumentation durchgeführt werden (siehe Dokumentation).
• Es muss eine ausreichende Verfügbarkeit und Funktionsfähigkeit der erforderlichen Kommunikationstechnik – nicht nur bei der Heilpraktiker*in, sondern auch bei der Patient*in – vorhanden sein.
  
  

Unter den Begriff der Fernbehandlung fallen nicht:

• allgemeine Erläuterungen zu medizinischen Fragen, grundsätzliche, abstrakte Erläuterungen zu fremden Therapie-Empfehlungen und Diagnosen, sofern sie jeweils keinen Bezug zu den konkreten Patient*innen und deren Krankheitsbild haben.
  
  

Im Rahmen einer Video-Sprechstunde könnte möglich sein:

• Befunde, Heil- und Kostenpläne besprechen
• allgemeine Erläuterung bestimmter Symptome bestimmter Erkrankungen (ohne Patientenbezug)
• Kontrollen bei chronisch erkrankten Patient*innen, soweit die Sorgfaltspflicht eingehalten werden kann
• Vorabklärung von Beschwerden, um Untersuchungen oder Vorgehensweisen zu planen
• Folgetermine, um den Fortschritt einer Therapie zu besprechen
• Begutachtung von Hautveränderungen, Ausschlägen oder chronischen Zuständen wie Neurodermitis oder Akne, vorausgesetzt, die Bildauflösung und Farbwiedergabe ist ausreichend
• Reisemedizinische Beratung
• Eventuell psychotherapeutische Einzelsitzungen, wenn es bereits einen persönlichen Erstkontakt zur Eingangsdiagnostik, Indikationsstellung und Aufklärung gab und aus therapeutischer Sicht kein unmittelbarer persönlicher Kontakt erforderlich ist (Voraussetzung: entsprechende Fachkenntnisse – in der Regel Ausbildung)
  
  

Was ist im zulässigen Rahmen einer Video-Sprechstunde zu beachten?

Auch bei dem Einsatz von Telemedizin kommt, wie bei der üblichen Behandlung in der Praxis, ein Behandlungsvertrag mit allen Rechten und Pflichten (Aufklärung/Einwilligung, Dokumentation, Datenschutzregelungen, etc.) zustande. Dazu gehört zusätzlich eine Einwilligung zur Online-Variante und vor allem auch eine umfassende Aufklärung der Patient*innen, die über die übliche Aufklärungspflicht hinausgeht, da die Patient*innen zusätzlich über die „Besonderheiten der Fernbehandlung“ informiert werden müssen. Die Rechtslage zu der Frage, was dabei genau zu beachten ist, ist noch nicht eindeutig. Denken Sie auf jeden Fall an folgende Einzelheiten:

Behandlungsvertrag

Da Sie nicht an das kassenärztliche System angeschlossen sind, und somit nicht an dem automatischen Abrechnungsprozedere der zertifizierten Video-Dienstleister über die KBV teilnehmen, vereinbaren Sie den Behandlungsvertrag am besten schriftlich. Zum einen können Sie darin schon nachweislich auf alle Besonderheiten hinweisen, zum anderen könnte diese Maßnahme Probleme bei der Abrechnung minimieren. Alle Aufklärungspflichten sollten schriftlich erfolgen und müssen zusätzlich mündlich vorgenommen werden.

Einwilligung zur Fernbehandlung

Die Form der Fernbehandlung ist eine freiwillige Inanspruchnahme der Patient*innen. Sie benötigen daher deren Einwilligung dazu (am besten schriftlich). Dazu sollten Sie den Ablauf und die Vor- und Nachteile einer Video-Sprechstunde gegenüber einem Präsenztermin erläutern (siehe Aufklärungspflichten). Aus Gründen der Nachweismöglichkeiten ist es sinnvoll, dazu ein Informationsblatt auszuhändigen und sich mit der Unterschrift auch den Erhalt der Information bestätigen zu lassen. Manche Videodienst-Anbieter übernehmen die Einholung der Einwilligung bei der Anmeldung, beziehungsweise bei der Einladung der Patient*innen zu einer Video-Sprechstunde.

Aufklärungspflichten

Es besteht eine umfassende Aufklärungspflicht. Weisen Sie klar auf die Grenzen der Video-Sprechstunde hin, insbesondere über die Nachteile der Fernbehandlung gegenüber der Diagnostik und Therapie in der Praxis (manche Patient*innen gehen sicherlich davon aus, dass sich der Besuch in der Praxis und ein Online-Termin nicht unterscheiden). Dokumentieren Sie Ihre Vorgehensweise dabei sorgfältig in der Patientenakte. Außerdem empfiehl sich unter anderem ein entsprechender Textbaustein bei schriftlichen Terminbestätigungen. Letztlich trägt die Therapeut*in das Risiko für den Fall, dass sich eine Aufklärung mit elektronischen Kommunikationsmedien im Nachhinein als unzureichend erweisen sollte.

Sorgfaltspflicht

Grundsätzlich ist zu bedenken, dass die Zwischenschaltung von Kommunikationsmedien ein besonderes Risiko von Befunderhebungs- und Behandlungsfehlern mit sich bringen kann. An eine ausschließliche Fernbehandlung werden daher hohe rechtliche Anforderungen gestellt. Im Zweifelsfall sollte zum Schutz der Patient*innen und auch zur Vermeidung von Haftungsfällen immer ein persönlicher Kontakt eingefordert werden.

Wenn also bei Ihnen der Eindruck aufkommt, dass Sie etwas für die Diagnose und/oder Behandlung online nicht ausreichend beurteilen können (auch im Laufe der Behandlung), bitten Sie diesbezüglich um einen Besuch in der Praxis (der eigenen Praxis, bei Kolleg*innen oder einer Ärzt*in, etc.). Das gilt noch einmal mehr bei komplexen Erkrankungen oder erkennbar fehlender Compliance der Patient*in. Eventuell ist die Patient*in bereits in ärztlicher Behandlung. Dann können Sie darum bitten, die Unklarheit dort abklären zu lassen, mit dem ausdrücklichen Hinweis, dass eine weitere Behandlung erst nach der Abklärung möglich ist. Bestenfalls ist es möglich, einen „Beleg“ über die Durchführung der Untersuchung und die Ergebnisse zu erhalten. Ansonsten fragen Sie die betreffende Patient*in, ob sie verstanden hat, was vor einer weiteren Behandlung erforderlich ist, und dokumentieren Sie diesen Hinweis gut nachvollziehbar in der Patientenakte (mit Datum, Anlass und Reaktion der Patient*in).

Dokumentation

Die Dokumentation digitaler Patientenkontakte muss genauso sorgfältig erfolgen wie bei Präsenzterminen (also vollumfänglich und revisionssicher). Dadurch sollten Sie immer belegen können, warum aus Ihrer Sicht zu dem betreffenden Zeitpunkt von einem persönlichen Kontakt abgesehen werden konnte. Dies ist zu dokumentieren. Auch Heilpraktiker*innen haben nicht nur die Verantwortung für den richtigen Einsatz der Behandlungsmethode, sondern auch für die passende Methode des Ablaufs.

Datenschutz

Hinsichtlich der verwendeten Systeme (Software etc.) müssen Sie auf die Einhaltung der Vorgaben des Datenschutzes achten. Dafür sollten Sie sich ein gesondertes schriftliches Einverständnis der Klient*in zum verwendeten Kommunikations-Medium geben lassen. Manche Videodienst-Anbieter übernehmen das.

Beachten Sie bitte, dass nicht jede Videoplattform für das Abhalten einer Video-Sprechstunde datenschutzrechtlich zulässig ist, da es dabei um besonders zu schützende persönliche Daten geht.

Es gibt eine Liste zertifizierter Anbieter von der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) im Internet (siehe unten). Einige dieser Anbieter stellen auch eine kostenlose Basisversion zur Verfügung. In der Regel werden auf deren Website auch diverse Informationen zu den erforderlichen Maßnahmen gegeben sowie die Übernahme bestimmter Verpflichtungen der Ärzt*innen/Heilpraktiker*innen erläutert.

In der Regel bieten die zertifizierten Videodienstanbieter auch die wesentlichen Informationen für die Patient*innen an. Wenn Sie allerdings die kostenfreie Basisversion nutzen, sollten Sie gegebenenfalls eigene Ergänzungen vornehmen. Falls dort nicht über Sitzungsregeln informiert wird, sollten Sie in der Einverständniserklärung zur Videosprechstunde auch die Aufzeichnung und Speicherung der Sitzungen regeln (zum Beispiel: Aufzeichnung/Speicherung sind für beide Seiten, Heilpraktiker*in und Patient*in, nicht gestattet).

ZERTIFIZIERTE VIDEODIENSTANBIETER. KBV. STAND: 14.01.2022; https://www.kbv.de/media/sp/liste_zertifizierte-Videodienstanbieter.pdf

Werbung

Auch wenn die haftungsrechtlichen Kriterien für eine Fernbehandlung ohne Patient*innen-Erstkontakt mittlerweile etwas gelockert sind, besteht derzeit noch ein Werbeverbot, für das in sehr engen Grenzen eine Ausnahme besteht. Die Fernbehandlungen ist in § 9 Heilmittelwerbegesetz (HWG) geregelt.

§ 9 HWG:
„Unzulässig ist eine Werbung für die Erkennung oder Behandlung von Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhaften Beschwerden, die nicht auf eigener Wahrnehmung an dem zu behandelnden Menschen oder Tier beruht (Fernbehandlung). Satz 1 ist nicht anzuwenden auf die Werbung für Fernbehandlungen, die unter Verwendung von Kommunikationsmedien erfolgen, wenn nach allgemein anerkannten fachlichen Standards ein persönlicher ärztlicher Kontakt mit dem zu behandelnden Menschen nicht erforderlich ist.“

Dabei ist der Begriff der Werbung umfassend zu verstehen. Insbesondere ist darunter jede absichtsvolle Tätigkeit zu verstehen, die darauf gerichtet ist, Patient*innen zur Inanspruchnahme der Dienstleistung zu bewegen.

In dem Urteil vom 09.12.2021 stellt der BGH klar, dass eine Werbung für eine Fernbehandlung nur dann zulässig ist, wenn der Werbende nachweisen kann, dass hinsichtlich der jeweils beworbenen Indikation allgemein anerkannte fachliche Standards bestehen, die einen persönlichen ärztlichen Kontakt mit dem zu behandelnden Menschen nicht erforderlich machen und somit eine Fernbehandlung gestatten.

Eine allgemeine, undifferenzierte Werbung für Online-Behandlung dürfte damit nicht zulässig sein.

Die für die Beurteilung der erforderlichen allgemein anerkannten fachlichen Standards bezieht sich der BGH auf den entsprechenden Begriff aus dem Patientenrechte-Gesetz (§ 630a Abs. 2 BGB, der die Pflichten aus einem medizinischen Behandlungsvertrag regelt), und die dazu von der Rechtsprechung entwickelten Auslegungsgrundsätze. Es ist davon auszugehen, dass danach für einige medizinische Bereiche noch keine Klarheit herrscht. Auch für die homöopathische Behandlung dürfte somit derzeit noch keine eindeutig zulässige Vorgehensweise erkennbar sein.

Außerdem ist rechtlich noch nicht geklärt, ob sich der in § 9 Satz 2 HWG verwendete Begriff des persönlichen ärztlichen Kontakts nur auf Ärzt*innen bezieht soll. Dann würde für Heilpraktiker*innen weiterhin das grundsätzlichen Werbeverbot nach dem § 9 Satz 1 HWG gelten. Wenn das nicht der Fall sein sollte, wovon vorsichtig ausgegangen werden könnte, sollte ein Hinweis auf die Möglichkeit von Video-Sprechstunden in besonderen Fällen zulässig sein.

Eine voraussichtlich mögliche Formulierung für den begrenzten Bereich der zulässigen Hinweise könnten sein:

Insgesamt gesehen beinhaltet die Werbung für Fernbehandlungen – also auch Video-Sprechstunden – immer noch die Gefahr einer Abmahnung. Daneben handelt sich bei Missachtung des Werbeverbots auch um eine Ordnungswidrigkeit. Die zuständige Behörde kann diese nach § 15 Abs. 1 Nr. 6 HWG auch bei fahrlässiger Begehungsweise mit einer Geldbuße von bis zu 50 000 Euro ahnden (§ 15 Abs. 3 HWG).

Berufshaftpflicht

Wenn Sie Video-Sprechstunde anbieten möchten, sollten Sie überprüfen, ob Ihre Berufshaftpflicht diesen Bereich abdeckt und ob der Versicherungsschutz ausreichend ist. Es ist sicherlich sinnvoll, sich hierzu bei Ihrem Versicherer oder gegebenenfalls Ihrem Versicherungsmakler zu erkundigen.

Abrechnung

Mit dem Behandlungsvertrag sollten Sie gleichzeitig eine Honorarvereinbarung für die Inanspruchnahme der Videosprechstunde abschließen. Sie können die Leistungen, die Sie anbieten dürfen, entsprechend Ihren Honorarübersicht abrechnen.

Dabei sollten Sie jedoch klar darauf hinweisen, dass eine Erstattung der Kosten durch Erstattungsstellen (private Krankenversicherung und Beihilfestelle) möglicherweise nicht oder nicht in vollem Umfang erfolgt. Das gilt insbesondere für die homöopathischen Leistungen. Eine körperliche Untersuchung kann nicht durchgeführt und somit natürlich auch nicht abgerechnet werden. Grundsätzlich können Sie jedoch nicht wissen, was die Versicherung Ihren Patient*innen erstatten. Daher müssen sich diese im Zweifelsfall selbst bei dem Versicherer vorab informieren.

Erstattet werden sollten jedenfalls die Ziffern 3, 4, 5, (ggfs. auch Ziff. 2 als Folgeanamnese), und einzelne Unterpunkte der Nr. 19. Beachten Sie aber die Einhaltung der Sorgfaltspflichten (siehe auch oben „Im Rahmen einer Video-Sprechstunde könnte möglich sein“).

Im Übrigen sei hier an den versicherungstechnisch definierten Begriff des Behandlungsfalls erinnert. Danach können Leistungen erstattet werden, die für denselben Behandlungsfall am Folgetag des Folgemonats neu wieder angesetzt werden.